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秦皇岛市职工大病医疗互助实施细则

发布:工会阅读:12810日期:2013年11月22日

为进一步保障全市职工大病医疗互助(以下简称大病医疗

互助)工作的正常开展,根据《秦皇岛市职工大病医疗互助实施办法(试行)》的规定,特制定本实施细则。

 

第一章   范围和条件

 

第一条  本市辖区内的机关、企业、事业单位、社会团体的在册职工(不含离退休人员),以及签订一年以上劳动合同或形成一年以上事实劳动关系的务工人员(法定退休年龄以下),均可在单位工会的统一组织下,按规定缴纳互助金,团体参加大病医疗互助。

第二条  大病医疗互助不单独接受个人加入,团体加入人数在50人以上的单位,参加人数要达到单位总人数的80%以上;50人以下的单位,职工参加人数必须达到100%。

第三条  各单位参加大病医疗互助时,应提供以下资料:

(一)能够正确反映本单位现有在册职工人数的有关报表或复印件;

(二)填写完整的《秦皇岛市职工大病医疗互助团体申请表》,并加盖单位工会公章;

(三)参加大病医疗互助职工名单的电子版和两份打印名册。

 

第二章   助期限

 

第四条  互助期限为一年,第二期起止时间为2014年1月1日零时起到2014年12月31日24时止。提前两个月一次性缴费,逾期不缴,视为放弃。

 

第三章   管理架构及工作职责

 

第五条  实行市级统筹、分级管理、收支平衡。秦皇岛市职工大病医疗互助领导小组是此项工作的领导机构。领导小组下设管理委员会和互助金监督审查委员会。领导小组负责此项工作的组织领导及重大决策,指导监督管理委员会和互助金监督审查委员会开展工作。管理委员会负责研究制定全市大病医疗互助工作方案、办法、细则以及各项管理制度,互助金的收缴管理与监督,对大病医疗互助经办工作的指导与监管,督促各级工会组织贯彻落实。互助金监督审查委员会对大病医疗互助金及各项工作经费的审计监督,保证资金的安全、完整,严格执行各项财务制度,规范管理行为,保护职工的合法权益。

第六条  秦皇岛市总工会委托中国太平洋人寿保险股份有限公司秦皇岛中心支公司经办大病医疗互助业务,成立“秦皇岛市职工大病医疗互助服务中心”(以下简称大病医疗互助服务中心)。人员由市总工会职工服务中心与中国太平洋人寿保险股份有限公司秦皇岛中心支公司共同派出,负责全市大病医疗互助日常管理及业务经办工作。中国太平洋人寿保险股份有限公司秦皇岛中心支公司驻县区大额医疗保险专管员负责各县区大病医疗互助业务经办工作,并接受市大病医疗互助服务中心的管理与指导。

第七条  各县、区总工会,市属各系统、产业工会,直属基层工会都要指定专兼职人员负责,其中四县五区成立大病医疗互助办事处,办事处由县区总工会和中国太平洋人寿保险股份有限公司秦皇岛中心支公司共同组成,做好参加大病医疗互助职工的基础数据审核、互助金的代收代缴工作。

 

第四章   缴费标准和办法

 

第八条  参加大病医疗互助的职工必须按期缴纳互助金。互助金一经缴纳,不再退还。缴费标准为每人每年50元。单位行政和工会对在档管理的特困职工给予全额补贴,对困难职工给予部分补贴。

第九条  参加大病医疗互助的职工必须在单位工会的统一组织下,按时足额缴纳大病医疗互助金。各县、区可以确定集中缴费时间,为职工办理下一年度登记、审核和费用收缴,逾期未办理的当年不予办理。第二期缴费时间截止到2013年12月20日。

第十条  参加大病医疗互助的职工有下列情况之一的,单位应在30日内持职工花名册、医疗机构出具的有关凭证和招聘书、劳动合同、职工调动转移报表等有关手续,到大病医疗互助服务中心(县区办事处)办理手续。

(一)职工调出、调入的;

(二)解除劳动关系的;

(三)职工退休、退职及死亡的。

 

第五章   互助范围和补偿标准

 

第十一条  补偿范围和标准为两种:一是按互助期内的住院费用给予补偿;二是按互助期内的慢性病累计门诊费用给予补偿。

(一)大病住院治疗是指一个医疗互助期内一次性住院费用或累计住院费用统筹基金支付范围内个人负担在2000元(含2000元)以上的。

(二)慢性病门诊治疗是指以下病种在一个医疗互助期统筹基金支付范围内累计门诊医疗费个人负担在2000元(含2000元)以上的:

1、冠心病合并心功能不全经常在Ⅲ级以上;

2、心肌病心衰Ⅲ度以上;

3、恶性肿瘤;

4、慢性肾功能不全失代偿期;

5、糖尿病(需胰岛素维持);

6、肝硬化失代偿期;

7、高血压Ⅲ期合并症;

8、器官移植后抗排异治疗;

9、脊髓损伤截瘫有合并症;

10、红斑狼疮;

11、精神分裂症;

12、中度以上类风湿性关节炎;

13、慢性粒细胞白血病;

14、脑梗死;

15、血友病。

第十二条  按国家基本医疗保险诊疗项目范围,以下项目不属于大病医疗互助补偿范围:

(一)服务项目类

1、挂号费、院外会诊费、病历工本费等;

2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术治疗费、优质优价费、自请特点护士费等特需医疗服务。

(二)非疾病治疗项目类

1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等;

2、各种减肥、增胖、增高的项目;

3、各种健康体检;

4、各种预防、保健性的诊疗项目;

5、各种医疗咨询、医疗鉴定。

(三)诊疗设备及医用材料类

1、应用正电子发射断层扫描袋装置(PET)、电子属CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、诊疗项目;

2、眼睛、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具;

3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器机械;

4、各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

(四)治疗项目类

1、各类器官或组织移植的器官源或组织源;

2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植;

3、近视眼矫形术;

4、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

(五)其它

1、各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目;

2、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

第十三条  参加基本医疗保险的职工,大病住院医疗互助金的起付及补偿标准。

序号

住院累计个人负担费用

补偿标准

备注

1

2000元

15%

分段计算,累加补偿,最高限额30000元

2

2001-20000元

20%

3

20001-50000元

25%

4

50001元以上

30%

(注:住院累计个人负担费用为统筹基金支付范围内个人负担包括乙类5%)

第十四条  参加基本医疗保险的职工,慢性病门诊治疗互助金的起付及补偿标准。

序号

慢性病门诊累计个人负担费用

补偿标准

备注

1

2000元

15%

分段计算,累加补偿,最高限额10000元

2

2001-10000元

20%

3

10000元以上

25%

注:慢性病门诊累计个人负担费用为统筹基金支付范围内个人负担包括乙类5%)

第十五条  未参加基本医疗保险的职工,只享受本地定点医疗机构一次性住院医疗费用补偿待遇,不享受异地转院治疗及慢性病门诊治疗费用补偿待遇。所发生的住院医疗费用补偿参照参保职工执行,对应由统筹基金支付范围内个人负担部分互助金的起付及补偿标准。

序号

住院累计个人负担费用

补偿标准

备注

1

2000元

15%

分段计算,累加补偿,最高限额30000元

2

2001-20000元

20%

3

20001-50000元

25%

4

50001元以上

30%

(注:住院累计个人负担费用为统筹基金支付范围内个人负担包括乙类5%)

第十六条  同一患病职工在一个互助期内,大病住院医疗互助补偿金和慢性病门诊互助补偿金两项之和总计不超过30000元。因病情特别严重造成医疗费用特别巨大的,补偿金额超过30000元者,可由市总工会向省总工会申请省级救助资金

第十七条  患病职工是工会会员的,在实际互助补偿金的基础上,再增加5%。

第十八条  参加市大病医疗互助的职工,在一个互助期内,其配偶(无工作)或子女(未满18周岁或在校生)有一方患大病住院治疗且符合医疗互助条件的医疗费用享受一次性医疗救助,最高救助金额10000元。申请救助时,职工家属的救助金参照城镇居民医疗保险支付统筹基金范围个人自付部分进行核算救助。职工家属与职工本人在本互助期内最高互助补偿金额不能超过30000元。

第十九条  参加市大病医疗互助的职工,因非工伤意外造成残疾或身亡,或因火灾导致家庭财产损失的,同时享受省总工会会员非工伤意外伤害及家庭财产(火灾)损失免费保障。

 

第六章   补偿金申请和办理

 

第二十条  市直职工直接到市大病医疗互助服务中心办理互助补偿。四县五区到县区职工服务中心申请补偿,中国太平洋人寿保险股份有限公司秦皇岛中心支公司驻县区大额医疗保险专管员负责各县区大病医疗互助补偿的初步审核、核算、报送。市大病医疗互助服务中心根据各县区上报的补偿材料进行复核、审批,统一实行网上支付,并短信通知本人。中铁山桥集团、山船重工由市大病医疗互助服务中心每月10日、25日派出工作人员现场办公。

第二十一条  参加大病医疗互助的职工申请互助补偿金时,应提供以下资料:

(一)《秦皇岛市职工大病医疗互助补偿金申请给付审批表》;

(二)填写《职工大病医疗互助申请资料签收单》(一式两份);

(三)身份证原件和复印件;

(四)医保卡原件和复印件,门诊慢性病本原件或复印件;

(五)国有商业银行开户的个人结算型账户存折或银行卡复印件;

(六)已参加基本医疗保险的职工因疾病住院治疗的:须提供医院出具的收费收据、诊断证明书、出院记录、出院结算单或当地医保部门出具的费用结算凭证和大额保险结算单复印件;

(七)已参加基本医疗保险的职工因慢性病产生门诊费用的:须提供医院出具的收费收据、费用清单;

(八)市大病医疗互助服务中心认为必须提供的其它证明材料。

第二十二条  未参加基本医疗保险的职工申请互助补偿金须增加以下资料:

(一)   病例原件

(二)与治疗方案一致的医疗费用明细;

(三)职工所在单位及本人按时足额缴纳互助金证明;

(四)必须是医保部门定点医疗机构的住院医疗费用。

第二十三条  参加大病医疗互助的职工患病治疗时,必须到当地医保部门指定的医院医治和购药。参加基本医疗保险的职工如确需要到外地医院治疗时,须经当地医保部门指定的最高级别医疗机构批准。

第二十四条  因公出差、法定假期、探亲期内等在异地急诊住院医疗时,应按照最近就诊的原则到当地医保部门定点的医疗机构进行治疗。

第二十五条  参加本市大病医疗互助单位在外地设立分支机构的,也可参加本市的医疗互助,职工患病时应到当地医保部门定点的医疗机构就诊。

第二十六条  参加大病医疗互助的职工住院治疗的,应在一次性治疗结束后90日内,或医保经办机构结算后60日内,持医保部门或医院出具的结算凭证或医院费用专用收据、治疗明细单到大病医疗互助服务中心或办事处申请大病医疗互助补偿,逾期不办理,则丧失此次享受补偿权利。

第二十七条  参加大病医疗互助的职工,患慢性病需在门诊治疗的,应在定点医院治疗期满90日内,或医保经办机构结算后60日内,持购药凭证及有关治疗凭证到大病医疗互助服务中心或办事处申请慢性病医疗互助补偿金,逾期不办理,则丧失此次享受补偿权利。

第二十八条  为方便职工就医,可采取分段计算的办法。无论是住院还是慢性病门诊病人,凡医疗累计费用或慢性病门诊累计费用已达到规定起付标准的,均可申请互助补偿金。

 

 

第七章   互助金管理

 

第二十九条  大病医疗互助金实行市级统筹、分级管理、收支平衡的原则,并设立专户管理,专款专用,任何组织和个人不得挤占、挪用。

第三十条  大病医疗互助服务中心负责医疗互助金的收缴、管理和支付,并建立相应的管理制度。大病医疗互助金提取4%上缴省总,作为全省重点救助对象的救助资金;提取5%用于工作经费;其余全部用于大病医疗互助补偿。

第三十一条  大病医疗互助服务中心要主动接受社会监督,市职工大病医疗互助管理委员会和大病医疗互助金监督审查委员会负责对互助金的收支、管理和使用情况进行监督。

第三十二条  大病医疗互助金的收缴工作由各级工会负责。工会应根据其实际情况,确定专兼职工作人员,负责大病医疗互助的收缴工作。

第三十三条  建立大病医疗互助管理奖惩制度。对参加大病医疗互助各单位完成工作任务的情况给予适当奖惩。

(一)对工作开展好的县、区总工会,市属各系统、产业工会,直属基层工会给予表彰。

(二)全国和省级“五一劳动奖状”、“模范职工之家”和“河北省先进集体”、AAA级“劳动关系和谐企业”要发挥典型示范作用,带头积极组织大病医疗互助工作,单位会员参与率要在85%以上。今后推荐、申报以上荣誉称号的单位会员参与率须达85%以上。

(三)县级工会规范化建设检查中,会员参与率达到20%得1分,20%以上每增加1个百分点得分增加0.1分。

第三十四条  市大病医疗互助管理委员会要组织有关部门人员定期或不定期对参加大病医疗互助的单位、职工、定点医疗机构和经办机构进行监督、稽查、考核和奖惩。

 

第八章   违规处理

 

第三十五条  参加大病医疗互助的单位,如有违反《实施办法》(试行)和本细则有关规定的,视情节严重程度对直接主管的负责人和直接责任人按有关规定进行处罚。

第三十六条  参加大病医疗互助的职工有下列行为之一者,除给予通报批评外,终止其本期医疗互助待遇。

(一)开具虚假医药费用收据、处方,冒领互助补偿金的;

(二)私自涂改医药费收据、病例、处方、检查报告单或自行开方取药,违规检查,先诊治后补处方,授意医护人员作假的;

(三)在定点医疗机构购药进行非法倒卖的;

(四)其他违反大病医疗互助管理规定的。

第三十七条  参加大病医疗互助的职工因打架、斗殴、吸毒、交通事故、医疗事故或其它责任事故引发的医疗费用,不列入医疗互助补偿的范围。

第三十八条  参加大病医疗互助的职工因工(公)伤、职业病、生育所发生的医疗费用,不列入医疗互助补偿的范围。

第三十九条  参加大病医疗互助单位、医疗机构和职工有权对违反《实施办法》(试行)的行为向大病医疗互助服务中心举报,一经查实,给予举报人一定奖励。

第四十条  本细则解释权归秦皇岛市职工大病医疗互助管理委员会。

第四十一条  本细则从2014年1月1日起执行。

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